赖鹏 张建平 林敬莱 毛智锋 张立(张立微创外科团队)复旦大学附属中山医院泌尿外科;复旦大学附属中山医院厦门医院泌尿外科家住厦门的老林,最近碰上了一个烦心事,让他寝食难安,夜不能寐。老林在体检时发现前
张建平 赖 鹏 毛智峰 林敬莱陈凌宇卢 颖 林登强叶硕鹏复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院厦门医院陈先生本来认为上天对自己颇为照顾,经过一番打拼,现在人到中年,拥有一家不小的企业,事业有成,家庭和美。但月有阴晴圆缺,此事古难全,最近的身体检查结果让他心中颇为苦涩,前列腺特异性抗原(PSA)升高,经过前列腺穿刺后,病理明确为前列腺癌,好在还没有远处转移。几家医院打听下来,前列腺癌根治术是最为合适的治疗,但术后可能会出现的尿失禁,甚至丧失性功能,让陈先生实在难以接受“那还有什么做人的乐趣呢?”他说。经过医生朋友的介绍,陈先生来到我门诊咨询。仔细问过病史,体检,看过影像学资料后,我认为这是一例局限性前列腺癌,适合3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术,术后可以最大程度的减少漏尿,保留性功能。最后,我们团队给他施行了“3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术”,术后两周拔除了导尿管,尿流通畅,没有出现他颇为担心的漏尿,再过了一个月门诊随访时,他神秘的告诉我“已经可以举高高了”,而且肿瘤指标也降到了几乎测不出的低水平。再经过几个月的恢复和训练,陈先生又过上了期待的可以“亲亲抱抱举高高”的幸福生活。在我们团队的日常工作中,陈先生的这种情况并非个例,随着城市化生活范围的扩大,健康体检的推广,前列腺癌的发病率逐渐升高,并且有年轻化趋势,早期前列腺癌所占的比例也有所升高,患者都希望既能治愈肿瘤,又能恢复正常生活。其实,在治疗早期前列腺癌时,我们团队一直期望手术能达到三个层次的目标:良好的控制肿瘤;早日达到完全的尿控;恢复相应的性功能。因此,对于早期的前列腺癌患者,我们一直常规开展机械臂辅助3-D腹腔镜保留性神经的前列腺癌根治术,根据肿瘤的实际情况,实行保留单侧或者双侧性神经的前列腺癌根治术,取得了比较理想的效果:与常规的根治术相比,尿控的恢复有显著的提升,将近一半的患者,在拔除导尿管一周后日常生活不需要尿垫,其中部分患者实现即时尿控,即术后完全不需要使用尿垫。其余的一半患者,基本在1-3个月内达到了日常生活不需要使用尿垫的状态。在性功能恢复方面,术前有勃起功能的患者,在术后1-3个月间,均感受有勃起冲动,部分患者已经有过射精的快感,但正常的性生活都需要一段时间的逐渐锻炼恢复,或者需要药物辅助。科普时间:Q1:什么是保留性神经的前列腺癌根治术,与常规的前列腺根治术相比,有何区别呢?A1:首先,需要了解性神经是什么,可以简单的把性神经想像为传输信号的电线,紧贴着前列腺包膜,埋在前列腺的后外侧,也就是大约5点和7点处(见下图),支配尿道横纹括约肌和阴茎海绵体,常规的前列腺癌根治术会切除这两侧的性神经,对术后尿控有较大的影响,并且,术后患者将失去勃起功能。性神经血管束的解剖示意图而保留性神经的前列腺癌根治术通过仔细解剖,手术切缘紧贴前列腺包膜,并且避免在靠近性神经的手术区域使用能量器械,保留了性神经,对术后尿控的恢复有较大的帮助,也保留了阴茎勃起功能。Q2:什么样的患者适合接受保留性神经的前列腺癌根治术?A2:之前谈到,保留性神经时,手术切缘要紧贴前列腺包膜,因此,这种手术方式仅适用于早期前列腺癌或者说是局限性前列腺癌,就是肿瘤不能突破包膜,侵犯到前列腺包膜外的组织。术前增强磁共振能较为精准的显示前列腺癌的生长范围,是否突破包膜或者侵犯精囊等。一般说来,术前前列腺特异性抗原(PSA)不是太高,比如20-40以下,磁共振显示肿瘤局限,都可以参照前列腺穿刺病理结果来考虑保留单侧或者双侧性神经。当然,年龄较轻、性功能良好的患者,应该更加优先考虑保留性神经;即使是没有性功能要求的老年患者,只要是局限性肿瘤,也可以考虑保留性神经,因为对术后早日尿控有较大的帮助。Q3:保留性神经会不会增加肿瘤残留的机会,影响疗效呢?A3:据目前研究,在局限性前列腺癌病例中,出现切缘阳性的比例大致为10-15%,且绝大多数都位于前列腺尖部,因此,紧贴前列腺包膜解剖,保留性神经,并不会增加肿瘤残留的机会,事实上,我们团队的经验与世界各著名肿瘤中心的研究结果也证实了这一点。敲黑板划重点!1:保留性神经的前列腺癌根治术有利于术后尿控,保留了阴茎勃起功能,术后勃起恢复情况与年龄和术前功能有关。2:保留性神经的前列腺癌根治术适用于局限性前列腺癌患者,年龄较轻、性功能良好的患者,更应该优先考虑。3:对于局限性前列腺癌,保留性神经的前列腺癌根治术能达到与常规术式一样的肿瘤控制效果,并不会增加肿瘤残留的机会。
毛智锋 张建平 赖鹏 林敬莱 张立(张立微创外科团队)复旦大学附属中山医院泌尿外科;复旦大学附属中山医院厦门医院泌尿外科;患者老王前几天心情有点苦闷,究其原因在于今年健康体检时医生告知他说他的右侧肾脏因为输尿管结石已经严重积水,这一侧的肾脏可能已经丧失功能要行肾脏切除(图1、图2)。老王一听,除了担心惶恐之外,心里充满了懊恼。原来,他两年前的体检报告上彩超就提示右侧输尿管结石,当时老王觉得自己腰不痛,吃得好,睡得也香,就没放在心上,没成想,过了两年居然发展到了这么严重的地步,老王不禁想,要是两年前有医生明确告诉我怎么做就好啦!今天呢,我们就借老王的病例来说说结石的事儿。 泌尿系结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称,这里我们主要介绍肾结石和输尿管结石。肾结石常以肾绞痛作为首发症状,肾绞痛是一种突发性严重疼痛,多在深夜至凌晨发作,可使人从睡梦中痛醒,可从腰部沿着输尿管向下放射至膀胱甚至睾丸,疼痛可持续数分钟至数小时。发作时患者精神恐惧,面色苍白,辗转不安,痛极时伴恶心呕吐;疼痛之后可伴随血尿发生。少数患者可能能发觉自行排出细小结石。当然,还有一部分患者的结石并不引起任何症状,只是在体检时才发现。那么问题来了,什么样的结石需要进一步处理呢?一般来说,<6mm的结石比较有机会通过多喝水、适当运动或者服用排石药物等保守治疗自行排出,>6mm的结石自行排出的概率就只有20%左右,>10mm的结石极少能自行排出,当患者出现以下情况时我们会建议其进一步外科处理:1、反复发作的顽固性肾绞痛;2、合并复发的尿路感染;3、尿路梗阻(肾、输尿管积水)输尿管结石的外科处理方式包括体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石(取石)术、输尿管切开取石术等。输尿管镜手术的基本操作方法是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管,对于小结石可在直视下取石,较大结石需经激光束将其粉碎后取出。而对于体外碎石及输尿管镜下治疗失败或者结石太大很难一次清除的患者,可以选择输尿管切开取石术。老王后来辗转求诊,最后找到我们团队,经过张立教授、张建平教授评估及团队成员讨论,我们决定给老王行腹腔镜下输尿管切开取石术。这种手术方式也就是大家平时所说的“微创”,我们通过3个约1cm的孔(图3),找到输尿管结石所在位置,切开一个小口,完整取出结石(图4)后缝合输尿管;手术时间大约在1小时左右,术中出血少,术后恢复快。老王术后6小时就可饮水,术后第1天就可进食。手术顺利完成了,肾脏保住了,恢复也很顺利,老王一家人很高兴。那做完手术后是不是就万事大吉,结石可以抛之脑后呢?聪明的你肯定猜到了答案必然是否定的。由于输尿管结石往往合并了输尿管炎症、狭窄或息肉包裹等情况,为了术后保证输尿管的通畅性,输尿管镜或者输尿管切开取石的手术当中,我们往往会在输尿管内(体表看不到的)留置一根双J管,一定要记得按照出院小结交代的拔管时间(一般是术后1个月左右),返院拔除双J管,否则时间长了忘了可就麻烦了。出院后因为体内双J管的关系,可能会发生小便颜色红、腰酸或尿频尿急等症状,这些都是正常现象。建议多喝水、不要憋尿,注意休息、避免剧烈运动。如果血尿、腰痛及尿频尿急症状严重,应当及时返院就诊,视情况可考虑提前拔除。拔除双J管后1-2个月建议再次复查泌尿系B超或CT。之后建议每年至少复查1次。这次就先介绍这么多,如果看完有所收获,请帮忙多多评论、转发推广哦。反馈良好的话,下一次我们继续来聊一聊结石的类型、产生的原因以及平时生活中预防结石的注意事项。
林敬莱 张建平 赖鹏 毛智锋 张 立(张立微创外科团队)复旦大学附属中山医院泌尿外科;复旦大学附属中山医院厦门医院泌尿外科52岁蓝先生已过天命之年,静待耳顺,心想也该好好享受天伦之乐,但最近小便时发现自己阴茎长了个小肿物,硬硬的,不疼不痒,皮肤完好无损,起初老蓝并未在意,觉得只是自己以前没有发现,当这个“小东西“不听话地越长越大时,老蓝不淡定了,赶紧就诊于当地医院,当地医院给做了手术并活检,病理显示:阴茎高分化鳞状细胞癌,这犹如晴天霹雳打破了老蓝本该平静的生活。究竟是什么诱发了老蓝病情的发生呢,请听我们娓娓道来。阴茎癌是最常见的阴茎恶性肿瘤,绝大部分为鳞状细胞癌,约占95%,包茎、包皮过长是阴茎癌的公认诱因,包茎、包皮过长可引起局部卫生状况不佳、包皮垢长期炎症刺激,这些都大大增加了癌症发生的几率。看到这里,是不是每个男性朋友都不由自主地低下头,“俯瞰”一番,我会吗?莫急,接下来我们将以问答的形式告诉亲们一些关于“包包”(包皮过长/包茎)的知识。1、什么是“包包”(包皮过长/包茎)?包皮过长:包皮覆盖尿道口,但能上翻,露出尿道口和阴茎头。包茎:包茎指包皮口狭小,不能上翻露出阴茎头。各位亲们,你们属于上述情况的哪种呢?2、“包包”(包皮过长/包茎)有什么危害呢?①包皮嵌顿。在正常的性生活中,过长的包皮或是过紧的包皮口,其包皮后翻后无法恢复原来状态,进而发生包皮嵌顿的现象。治疗不及时,可能会出现阴茎充血、坏死等状况。②诱发包皮发炎。过长的包皮将阴茎头全部遮盖,阴茎头分泌的尿液及其上皮脱落的细胞再加上剥皮所产生的皮脂共同形成包皮垢,气味极其难闻,且包皮垢所在环境易刺激包皮,且有利于细菌的生长,进而诱发炎症。如炎症较重,则包皮与阴茎发生广泛的粘连,加重症状。③发展成阴茎癌。其是包皮过长并发症中最严重的病症。有研究表明,阴茎癌患者中约有90%曾有包皮或包茎过长的病史。这是由于长期包皮垢的存在,致使阴茎的正常组织与细胞发生癌变的结果,就像老蓝。此外,在性生活中,包皮垢还可影响女性的子宫颈,增加女性患宫颈癌的风险性。4包茎包皮过长会导致各种细菌的滋生,导致泌尿生殖系统感染率增高,临床分析检查主要发现两种致病菌,分别为葡萄球菌和大肠杆菌,与细菌性尿道炎和前列腺炎的致病菌相同;同时也可增加性病包括HIV、梅毒、HPV的感染风险等等。3、那“包包”(包皮过长/包茎)都应该让它“不包”(包皮环切)吗?No no no“不包“的适应症是:(1)青春发育期前,包皮过长或包茎影响排尿、反复发生包皮龟头炎;(2)青春发育期后,包茎型或狭窄型、反复发作龟头包皮炎、包皮龟头粘连、伴有包皮病变如尖锐湿疣等。4、那是怎么样完成“不包”呢?各位亲们,目前主要有三种,主要是传统包皮环切术、一次性包皮环切吻合术、一次性包皮切割缝合术,我们医院目前采用的是最新的一次性包皮切割缝合术。具体步骤如下:局部浸润麻醉,根据阴茎直径选择匹配的环切器。放入钟形龟头座,调整系带及内板长度后一次性切割多余包皮,同时钛合金缝合钉固定,弹性绷带包扎切口。时间约5-10分钟5、那手术后需要注意什么,要怎么护理呢?术后需口服抗勃起、消肿等药物,术后7天左右拆除包扎纱布,待拆除包扎纱布后,使用消毒液,切口消毒,一般不需要使用抗生素。无需输液、照光等其它治疗。缝合钉1月内自行脱落,如部分缝合钉超过1个月无法自行脱落,需手工拆除。完全愈合需3个月左右,也就是说3个月后可开始性生活。6、术后有什么并发症吗?有,但我们有相应的处理措施,嘿嘿术后包皮、龟头可能出现瘀青,但均会自然消退。术后出血(止血/缝合)、切口裂开(缝合)、切口感染(抗感染)、明显水肿(消肿)、缝钉延迟脱落(手工拆除)等并发症,并采取针对性改善防治措施。通过此文,我想各位亲们对于“包包”应该有了一些初步的了解,如果自己真有“包包”,记得对自己说“乖,包包不包”哦。
张建平 赖鹏 毛智锋 林敬莱 张立(张立微创外科团队)复旦大学附属中山医院泌尿外科;复旦大学附属中山医院厦门医院泌尿外科健康体检已经成为一种时尚,可是在拿到健康报告时,一部分人会看到这个诊断—肾上腺肿